............................................
(miejscowość, data)
ZGŁOSZENIE
do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez Starostę Pułtuskiego.
Na podstawie art. 168 ust. 1  ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021r. poz. 1082 ze zm.) zgłaszam:
1. Osoba prowadząca szkołę lub placówkę:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej lub nazwa w przypadku osoby prawnej, REGON)
2. Miejsce zamieszkania lub siedziby osoby fizycznej lub prawnej:
.......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba wraz z adresem w przypadku osoby prawnej, telefon, e-mail, strona internetowa)
3. Nazwa szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Adres siedziby szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
(adres wraz z kodem pocztowym lub siedziba, telefon, e-mail, strona internetowa)
5. Inne lokalizacje prowadzenia zajęć dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, jeżeli ich utworzenie jest przewidywane (przy założeniu, że inne lokalizacje muszą znajdować się na terenie jednostki samorządu terytorialnego dokonującej wpisu do ewidencji)
.......................................................................................................................................................
6. Typ i rodzaj szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
7. Nazwy zawodów w jakich szkoła będzie kształcić (w przypadku szkół prowadzonych kształcenie zawodowe):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwy zawodów, w jakich szkoła będzie kształcić, zgodnych z nazwami zawodów określonych w klasyfikacji zawodów  szkolnictwa branżowego)
8. Informacja czy szkoła jest przeznaczona dla dzieci i młodzieży czy dla dorosłych (dot. szkoły podstawowej lub liceum ogólnokształcącego)
.......................................................................................................................................................
9. Informacja czy w szkole będzie zorganizowany oddział przedszkolny lub oddziały przedszkolne (dot. szkoły podstawowej)
.......................................................................................................................................................
(wskazanie tak lub nie)
10. Data rozpoczęcia funkcjonowania szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
...................................................
(podpis osoby składającej zgłoszenie)
Załączniki do zgłoszenia:
-	statut szkoły lub placówki (opracowany zgodnie z art. 172 ust. 2 u.p.o.);
-	dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia w szkole lub placówce;
-	informacja osoby prowadzącej o zapewnieniu warunków lokalowych umożliwiających prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, możliwości realizacji praktycznej nauki zawodu (w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe), oraz zapewniających bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy (spełniające wymagania określone w przepisach w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach, przepisach o ochronie środowiska, przepisach o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przepisach techniczno-budowlanych i przepisach o ochronie przeciwpożarowej);
-	opinie dot. bezpieczeństwa i higieny w szkole lub placówce (sanepid, Straż Pożarna);
-	pozwolenie na użytkowanie budynku lub na zmianę sposobu użytkowania (w budynkach nieszkolnych);
-	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust. 3 u.p.o.;
-	pozytywna opinia kuratora o spełnieniu wymagań określonych w art. 14 ust. 3 u.p.o.;
-	informacja o zgodzie ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania na założenie lub prowadzenie szkoły niepublicznej, która nie spełnia warunków określonych w art. 14 ust. 3 u.p.o. (dot. szkół uznawanych za eksperymentalne);
-	opinia ministra właściwego ds. zdrowia (w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie w zawodach, dla których zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa branżowego ministrem właściwym jest minister do spraw zdrowia) o spełnieniu wymagań określonych w art. 14 ust. 3 u.p.o.;
-	opinia wojewódzkiej rady rynku pracy o zasadności kształcenia w danym zawodzie zgodnie z potrzebami rynku pracy, o której mowa w art. 22 ust. 5 pkt 5 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (dotyczy szkół prowadzących kształcenie zawodowe);
-	pozytywna opinia kuratora (w przypadku młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych oraz specjalnych ośrodków wychowawczych dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, a także ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych) o spełnieniu wymagań, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 123 ust. 1 pkt 1 u.p.o.;
-	dane niezbędne do wpisania szkoły lub placówki do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej.